血行播散性肺结核

　　血行播散性 肺结核 为结核杆菌血行播散的结果。在小儿**多见者为急性粟粒型肺结核。 　　（一）急性粟粒型肺结核 急性粟粒型肺结核（a cutemiliarytuberculosis）为大量结核菌同时或在**短时间内相继进入血流所引起，因此急性粟粒型肺结核不过是全身粟粒 结核病 在肺部的表现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量结核杆菌借血循环可达到全身主要脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等引起粟粒样结节病变，在病因上除结核杆菌菌血症外，患儿的高度 过敏 状态是重要因素。麻疹、百日咳和 营养不良 等常为发病诱因，**多见于婴幼儿初染后6个月特别是3个月内。根据1966年对235例急性粟粒型肺结核患儿分析，3岁以下者占59.1％，而1岁以下者占30.6％。 　　起病可急可缓。缓者只有低热和结核 中毒 症状。但多数起病较急，症状以高热和严重中毒症状为主，很像伤寒，是为伤寒型；有些患儿除高热外有咳嗽、呼吸急促、紫绀，即肺型；有的患儿从开始即出现脑膜刺激症状，即脑膜型；此外还有败血症型，除弛张型高热和中毒症状外，有全身 紫癜 和出血现象；少数婴幼儿表现为消化道障碍、营养不良和明显消瘦。根据235例患儿的分析，脑膜型**多，占53.9％；其次为肺型，占31.5％；伤寒型占5.5％；败血症型占3.6％；不定型5.5％。伤寒型多见于3岁以上儿童；肺型多见于婴幼儿；脑膜型可见于二者，但以婴幼儿为多。 　　体格检查往往缺少明显体征。少数患儿晚期在肺部可听到细湿罗音。约半数小儿可有全身淋巴结、肝、脾肿大。急性粟粒型肺结核特点为呼吸道症状、肺部体征和X线检查的不普遍性，即呼吸道症状多不明显，肺部缺乏阳性体征，但X线检查变化明显。肺X线片可见在浓密的网状阴影上密布均匀普遍的粟粒结节。婴幼儿由于病灶周围反应显著和易于融合，点状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状。病变急剧进展时可形成空洞，有时可见蜂窝性 肺气肿 、肺大疱、自发性气胸、纵隔气肿和皮下气肿等。临床上一般须在症状出现1～3周后才能见到典型X线改变。眼底检查34％患儿发现脉络膜结核结节。少数患儿可见皮肤粟粒疹，均可协助诊断。化验检查白细胞可减低或升高，约40％患儿白细胞升高，有时可达20×109/L（20000/mm3）以上，伴有粒性白细胞增多及核左移，少数患儿有类 白血病 反应。我们曾见到有呈再生障碍性 贫血 及血小板减少性紫癜以及反应性网状内皮细胞病表现者。血沉多加快，胃洗出液中容易找到结核杆菌。 　　鉴别诊断方面，在X线典型变化出现前应与流感、 肺炎 、伤寒等相鉴别；败血症型应与其他败血症及血小板减少性紫癜相区别。在X线片已显示粟粒样阴影后，尚需与急性支气管肺炎、嗜酸细胞性肺炎、霉菌性肺炎、结节病、朗罕组织细胞增生症、恶性网状细胞病及特发性肺含铁血黄素沉着症等鉴别。 　　病程多属急重，但若能及时治疗，预后良好。合并症有气胸、纵隔气肿，偶见心力 衰竭 、呼吸窘迫综合征及弥漫性血管内凝血。235例小儿粟粒型肺结核的治疗好率为85％。根据其中96例治疗好患儿远期随访观察，80％患儿粟粒阴影完全吸收，12％粟粒病灶广泛钙化，8％遗留纤维性变。死亡患儿少数死于结核性 脑膜炎 。 　　抗结核药物治疗，并用激素治疗可促使发热和中毒症状消失，加速病灶吸收和减少肺纤维性变。 　　（二）亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核（subacuteorchronichematogenousdisseminated pul-monarytuberculosis），乃结核菌少量多次地进入血循环，同时患者有相当的免疫力，故发病比较缓慢，过程比较迁延。多见于10～12岁以上年长儿童。发病时原发病灶多已硬结钙化，因此是属于继发性肺结核的内源性复发类型。临床上可有慢性结核中毒表现，多有长期低热，有些病人有咳嗽、痰中带血、胸痛等。痰中容易找到结核杆菌。X线显示两肺有大小不一、密度不等、分布不均的结节状阴影，多数散在两肺上中部，有的病灶属增殖性，较陈旧，有的病灶属浸润性，较新鲜，可发生病灶周围炎甚至融合溶解，出现空洞。此外可见纤维索条状阴影和代偿性肺气肿。本型预后较好。治疗后多数病灶可吸收、硬结或钙化，但如有广泛纤维硬化现象，则对儿童心肺功能有影响。不及时治疗或病程反复恶化时，可逐渐演变成慢性纤维空洞型肺结核。此外本型容易合并肺外结核如周围淋巴结结核、 骨结核 、肠结核和肾结核等，故应积**治疗。治疗基本同急性粟粒型肺结核，但剂量应相对地减少。 <

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